DEMANDE D’ADHÉSION À LA COMMUNAUTÉ DE PRATIQUE VIRTUELLE (CPV)

La CPV InterseXion est destinée aux intervenants et aux gestionnaires œuvrant dans les domaines de la santé sexuelle ou des dépendances au Québec. D’autres personnes peuvent également faire une demande d’adhésion (ex. étudiant(e)s, chercheur(e)s). Pour devenir membre, nous vous demandons de répondre à quelques questions. Veuillez compléter le court formulaire ci-dessous et cliquer sur Envoyer. Une réponse à votre demande d'adhésion vous sera envoyée dans un délai de un à quatre jours ouvrables.


1. Êtes-vous une personne résidente du Québec ?
Oui       Non
2. Veuillez indiquer les trois premiers caractères de votre code postal :
3. Êtes-vous un(e) intervenant(e) ou un(e) gestionnaire ? Si non, veuillez préciser.
Intervenant(e)       Gestionnaire       Autre, préciser :

4. Veuillez indiquer votre domaine d’activité :
a) Principalement en santé sexuelle
b) Principalement en dépendance
c) Les deux domaines à part égale
d) Autre, préciser :





5. Dans quel secteur d’activité travaillez-vous ?
a) Communautaire
b) Santé et services sociaux (public)
c) Santé et services sociaux (privé)
d) Autre, préciser :





6. Êtes-vous concerné(e) par les HARSAH dans le cadre de votre travail ?
Oui       Non
7. Êtes-vous amené(e) à intervenir auprès des HARSAH dans le cadre de votre travail ?
Oui       Non
8. Quel est votre titre d’emploi ? (ex. intervenant(e) communautaire, gestionnaire, infirmier(ière), médecin, travailleur(euse) social) :

Pour compléter votre demande d’adhésion, inscrivez votre nom, prénom et adresse courriel dans l’espace ci-dessous :